FATE er en fokuseret hjerteultralydsprotokol. Målet er at påvise hjerte- eller lungepatologi, der kan være årsag til hæmodynamisk eller respiratorisk påvirkning. Nedenstående tilstande kan identificeres ved visuel bedømmelse af hjertekamrenes dimensioner og pumpefunktion.
Dilaterede højresidige kamre i apikalt 4-kammer snit - bemærk nedsat kontraktion i længdeaksen
Dilaterede højresidige kamre i parasternalt tværsnit - bemærk såkaldt D-konfiguration af venstre ventrikel som følge af det høje tryk på højre side
Brugbare snit: Subcostalt, apikalt 4-kammer, parasternalt tværsnit
Hvis højre ventrikels tværdiameter er ligeså stor som venstre ventrikel eller større, er den med sikkerhed forstørret. Dette kan være tegn på fx lunge-emboli, men forstørrelse af de højre-sidige kamre kan også ses ved pulmonal hypertension af andre årsager, fx kroniske lungesygdomme.
Ved akut belastning af højre ventrikel vil man se nedsat systolisk funktion. Husk at højre ventrikel hovedsageligt trækker sig sammen langs længdeaksen og bedømmelse af hø. ventrikels systoliske funktion foregår derfor ved iagttagelse af tilhæftnings-stedet for trikuspidal-klappens bevægelse i længeaksen - det kaldes også Tricuspid Anular Plane Systolic Excursion (TAPSE).
Moderat nedsat venstre ventrikel funktion i Apikalt 4-kammer snit
Moderat nedsat venstre ventrikel funktion i Parasternalt længdesnit
Svært nedsat venstre ventrikel funktion i Apikalt 4-kammer snit
Svært nedsat venstre ventrikel funktion i Parasternalt længdesnit
Brugbare snit: Subcostalt, apikalt 4-kammer, parasternalt længdesnit, parasternalt tværsnit
Vurdering af venstre ventrikels systoliske funktion kræver erfaring og at man har set mange forskellige tilfælde med både normal, moderat nedsat og svær nedsat venstre ventrikel funktion. For at kunne vurdere den systoliske funktion, skal endokardie-afgrænsningen være tydelig. Læg mærke til både bevægelse og fortykkelse af væggen. Vurder i flere forskellige vinduer hvis det er muligt. Den systoliske funktion af ve. ventrikel inddeles i:
1. normal
2. moderat nedsat
3. svært nedsat
Perikardie effusion i apikalt 4-kammer snit
Perikardie effusion i subcostalt 4-kammer snit
Brugbare snit: Subcostalt, apikalt 4-kammer, parasternalt tværsnit, parasternalt længdesnit
Man kan med ultralyd identificere perikardie effusion som en hypo-ekkoisk bræmme mellem de to perikardieblade - typisk tydeligst mellem leveren og højre hjertehalvdel i det subcostale snit. Perikardie effusion er en forudsætning for tamponade, men tamponade er en klinisk diagnose som blandt andet omfatter hypotension, paradoks puls og halsvenestase. Der er dårlig korrelation imellem volumen af perikardie effusion og den resulterende påvirkning af kredsløbet, da store effusioner udviklet over lang tid kan give ingen eller minimal hæmodynamisk påvirkning, mens blot små effusioner udviklet akut kan give svær kredsløbs-instabilitet.
Massiv højresidig pleura effusion
Mindre højresidig pleura effusion
Brugbare snit: Pleurasnit på højre og venstre side
Normalt kan man ovenfor organerne (lever/milt) kun visualisere diaphragma og pleuralinien som går ned foran billedet ved vejtrækning. I tilfælde af pleura effusion vil der ovenfor for diaphragma være et hypo-ekkoisk område, som repræsenterer effusion. I tillæg vil ultralydsbølgerne nu kunne nå ned til columna, som derfor kan visualiseres, hvis skanneplanet er på dette niveau (dette kaldes "spine sign"). Effusionen komprimerer lungen, hvis nederste del bliver atelektatisk og nu kan visualiseres.
Breddeøget aorta ascendens, kollaps af bade højre og venstre ventrikel samt perikardie effusion (tydeligst i toppen af billedet over den meget lille højre ventrikel).
Brugbare snit: Parasternalt længdesnit
Mistanke om thorakal aortadissektion på grund af fx kraftige brystsmerter kan bekræftes, men ikke udelukkes, ved ultralyd. Aortas diameter stiger med øget kropsoverflade, så store menneskers aorta er større end små menneskers. Der er derfor en variation i den normale størrelse af aorta-diameteren. Som tommelfinger-regel må man ved relevante symptomer og aortadiameter over 4 cm mistænke en type A dissektion. Forekomst af en dissektionsflap og/eller perikardie effusion bestyrker mistanken.
Kollaps af højre og venstre ventrikel som tegn på hypovolæmi.
Brugbare snit: Subcostalt, apikalt 4-kammer, parasternalt længdesnit, parasternalt tværsnit
Meget er skrevet og sagt om fokuseret hjerteultralyd og hydreringsstatus - konklusionen indtil videre er, at det desværre er lige så dårligt som de fleste andre monitorerings-moduli til at bedømme hvorvidt en patient mangler væske eller er overhydreret. Forekomsten af fuldstændigt tomme ventrikler med en abnorm høj pumpefunktion er tegn på hypovolæmi, men tolkning ud over dette er vanskelig.
FATE er en fokuseret hjerteultralydsprotokol. Målet er at påvise hjerte- eller lungepatologi, der kan være årsag til hæmodynamisk eller respiratorisk påvirkning.
eFAST er en simpel, hurtig og sikker metode til diagnostik af pneumothorax, fri væske i pleurahulerne, perikardiesækken og peritoneum.
Pladsen der er til rådighed ved skanning af kritisk syge patienter er ofte trang, hvorfor det kan være en god idé at tillære sig færdigheder til at scanne med begge hænder. På den måde er man uafhængig af, hvilken side af patienten man er placeret på. Der kan med fordel anvendes en lavfrekvent abdominal transducer (f.eks. 2,5-3,5 mHz) til vurdering af både lunger, hjerte og abdomen så man kan gennemføre hele eFAST undersøgelsen uden skift af transducer. Til eFAST anvendes som udgangspunkt kun B-mode (2D mode). Ved eFAST antages fri væske at være foreneligt med blod. Fri væske som ved en frisk blødning er oftest hypoekkoisk. Hvis blodet begynder at koagulere vil det dog kunne fremtræde mere gråt (hyperekkoisk). ABCD principperne (Airway, Breathing, Circulation og Disability) følges ved eFAST. Vigtigst er systematikken, så intet overses. En eFAST bør kunne gennemføres på max. 90-120 sek. En mulig fremgangsmåden er illustreret her.
1) Højre hemithorax anteriort: Pneumothorax
2) Venstre hemithorax anteriort: Pneumothorax
3) Subxiphoid position: Perikardieansamling
4) a) Højre hemithorax lateralt: Ansamling i pleurahulen
4) b) Højre øvre kvadrant i midtaxillærlinien: Peritoneal ansamling i fossa hepatorenale (Morison's pouch)
5 a) Venstre hemithorax lateralt: Ansamling i pleurahulen
5 b) Venstre øvre kvadrant i midtaxillærlinien: Peritoneal ansamling i fossa splenorenale
6) Pelvis position over symfysen: Ansamling i fossa Douglasi (kvinder)/fossa rectovesikale (mand)
Hos traume patienter vil man kunne anvende manglende lung sliding som et sikkert diagnostisk tegn på pneumothorax.
Problemstilling: Andre årsager til manglende lung sliding så som fejlplaceret endotrachealtube, svær hypoventilation / apnø og pleurale adhærencer vil derfor potentielt kunne fejltolkes som værende foreneligt med pneumothorax. Bilateral pneumothorax kan være vanskelig at diagnosticere, i tvivlstilfælde kan det ofte være en hjælp at skanne et større område af thorax' for- og sideflade. Subkutant emfysem kan vanskeliggøre indblikket.
Normal: Lung slidingProblemstilling: Samme som position 1.
Perikardieansamling erkendes som en hypoekkoisk bræmme omkring hjertet. Da der ofte er fysiologisk perikardievæske, defineres > 5 mm ansamling som patologisk. Hvorvidt en perikardieansamling er hæmodynamisk betydende eller ej kan dog ikke afgøres ud fra størrelsen, men kun af patientens kliniske tilstand.
Problemstilling: Specielt hos adipøse vil det ikke altid være muligt at opnå sufficient indblik subxiphoidt, her vil man med fordel kunne supplere med anvendelsen af andre projektioner (apikalt / parasternalt). Mindre ophobning af fysiologisk perikardievæske ses ofte ved apex af hjertet og kan forveksles med patologisk perikardievæske. En anden vigtig årsag til potentiel fejlkilde er perikardielt fedtvæv der også kan fremtræde som en hypoekkoisk bræmme omkring hjertet.
NormalVæske i pleura kan let erkendes som et hypoekkoisk område, beliggende kranielt for diaphragma i mellem de to pleurablade.
Problemstilling: Da thoraxvæggens helt posteriore flader ikke medskannes, kan små mængder væske i pleura overses.
NormalFri væske i abdomen vil lejre sig deklivt, bedst visualiseret i de abdominale fossae ved lever/ højre nyre, milt/ venstre nyre og i bækkenet.
Problemstilling: Andre årsager til fri væske vil derfor potentielt kunne blive fejltolket, f.eks. fri fysiologisk peritoneal væske, som primært kan ses hos fertile kvinder. Samme gælder væske fra en bristet ovarie- eller nyrecyste samt ascites ved f.eks. peritonealdialyse.
Koaguleret blod kan som anført fremstå med forskellig ekkogenecitet og dermed være svært at adskille fra organerne. Vurdering af afstanden mellem organerne kan derfor være hjælpsomt, men også udfordrende hos patienter med rigeligt intraabdominalt fedt. Ikke alle abdominale skader viser sig ved fri væske. Tarmskade og solid organbeskadigelse uden væsentlig blødning ses ikke med eFAST.
NormalSamme som position 4a.
NormalMindre fri væske kan være lokaliseret subphrenisk, det er derfor vigtigt at visualisere så meget perisplenisk område som muligt, inklusiv området imellem milt og diafragma. Pga. ligamentum splenorenale, kan væske i fossa splenorenale fremstå meget lokaliseret, uden fri passage til den øvrige peritoneum.
Problemstilling: Samme som position 4b.
NormalFri væske i det lille bækken fremstår hypoekkoisk og er hos kvinder placeret i i fossa Douglasi og hos manden i fossa rectovesikale.
Problemstilling: Samme som ved position 4b og 5b.
Normal: TransversalskanningeFAST er en simpel, hurtig og sikker metode til diagnostik af pneumothorax, fri væske i pleurahulerne, perikardiesækken og peritoneum.
Fokuseret lungeultralydskanning (FLUS) er en simpel, hurtig og sikker metode til diagnostik af pneumothorax, fri væske i pleurahulerne og interstitielt syndrom (f.eks. lungeødem).
Regelret LUS er tidskrævende og kræver god patientkooperation, hvilket kan udgøre et problem hos den akut syge patient. Ved FLUS undersøges udelukkende for livstruende tilstande og kan foretages væsentligt hurtigere.
En mikrokonveks probe (~ 5 mHz) er et godt førstevalg, da den kombinerer en acceptabel billedkvalitet af både profunde og superficielle strukturer. Mikrokonvekse probers størrelse letter endvidere skanning af thoraxvæggens posteriore flader hos liggende patienter. Alternativt kan en abdominal probe suppleret med en lineær højfrekvent probe anvendes. Kardielle sektorprober kan anvendes, men pga. forringet billedkvalitet af superficielle strukturer vanskeliggøres diagnostik af pneumothorax.
Hver thoraxhalvdel kan inddeles i en anterior, lateral og posterior flade, der yderligere underinddeles i en række mindre områder, der hver især repræsenterer et skanningsområde.
Med patienten i rygleje skannes thorax' anteriore og laterale flader. Med patienten i siddende stilling skannes herefter de posteriore flader. Kan patienten ikke sidde op til undersøgelsen, skannes patienten i sideleje. Alternativt vil man ofte kunne få proben trykket lidt ned i madrassen og ind under patienten, så de posteriore flader delvist kan visualiseres. I hvert skanningsområde undersøges for interstitielt syndrom (IS), pleuraeffusion, pneumothorax og andre oplagte patologiske fund. Som udgangspunkt anvendes kun B-mode skanning.
Ved at placere proben på tværs af et intercostalrum ses superficielt muskelvæv og fascier. Mere profund ses de to ribben som en hyperekkoisk horisontal linje med en underliggende slagskygge. Lidt mere profund, imellem de to ribben, ses en horisontal hyperekkoisk linje. Linjen repræsenterer samlet pleura viscerale og pleura parietale. Ved B-mode skanning ses en horisontal bevægelse i pleuralinjen. Bevægelsen foregår synkront med patientens vejrtrækning og repræsenterer pleurabladene, der under respirationen gnider mod hinanden. Dette fund benævnes lung sliding og frembringer et kraftigt reflekterende signal.
FLUS foretages som en fokuseret undersøgelse hvor klinikeren søger at få svar på følgende 3 ja/nej spørgsmål:
- Er der tegn på lungeødem?
- Er der tegn på pleura effusion?
- Er der tegn på pneumothorax?
På grund af FLUS' diagnostiske egenskaber for disse 3 tilstande vil man både kunne diagnosticere tilstandene men også udelukke tilstandene hvis man ved FLUS ikke finder tegn på dem. Nedenfor beskrives hvordan hvert spørgsmål søges besvaret.
Er der tegn på lungeødem?
Ved FLUS anvendes karakteristiske artefakter som indirekte tegn på lungesygdom. Det mest anvendelige af disse er B-linje artefaktet, der menes at opstå, hvis densiteten af lungevævet er øget, som f. eks ved interstitielt lungeødem. B-linje artefaktet fremtræder som en kraftig, hyperekkoisk, vertikal linje strækkende sig fra pleuralinjen og til "bunden" af UL billedet.
B-linjerne er fikseret på et punkt på pleuralinjen og ses derfor bevægende sig synkront med lung sliding.
Forekomsten af multiple B-linjer i flere scanningszoner benævnes interstitielt syndrom, når følgende kriterier er opfyldt:
- Multiple B-linje artefakter (> 2) per intercostalrum i hver skanningszone
- Multiple B-linjer er tilstede i mindst 2 af de anteriore eller laterale skanningszoner i begge lunger
I en FAM vil den hyppigste årsag til IS være kardielt lungeødem. FLUS har en meget høj sensitivitet ved diagnostik af lungeødem og FLUS uden tegn på IS kan derfor anvendes til at udelukke lungeødem. Mange andre tilstande kan dog medføre IS (f.eks. overhydrering, drukning, acute respiratory distress syndrome (ARDS), interstitiel lungesygdom), hvorfor fund af IS ikke er specifikt for en enkelt sygdom. Forekomsten af B-linjer ved kardielt lungeødem er meget dynamisk. Dels optræder linjerne hurtigt efter debut af lungeødemet og tilsvarende aftager de hurtigt i antal efter påbegyndt behandling.
Er der tegn på pneumothorax?
Ved pneumothorax-diagnostik med FLUS kan de karakteristiske fund pragmatisk inddeles i 3 kategorier: 1) fund der udelukker pneumothorax, 2) fund der tyder på pneumothorax og 3) fund der er diagnostiske for pneumothorax. En algoritme til hvordan disse fund anvendes ved pneumothorax diagnostik ses nedenfor.
1) Fund der udelukker pneumothorax
Lung sliding og B-linjer vil kun kunne visualiseres med FLUS, når de to pleurablade er i kontakt med hinanden. Fund af lung sliding eller B-linjer udelukker derfor luft imellem bladene og dermed pneumothorax. Hos intuberede patienter med selektiv intubation af en hovedbronkus, vil man på den ikke-ventilerede lunge ofte kunne se hjertets bevægelse, der synkront med pulsen forplanter sig til lungen som en lille rykvis bevægelse af pleuralinjen. Fænomenet kaldes lungepuls og udelukker ligeledes pneumothorax.
2) Fund der tyder på pneumothorax
Manglende lung sliding tyder på pneumothorax, men kan også ses ved andre tilstande (f.eks. pleurale adhærencer, apnø, selektiv intubation af hovedbronkus), hvorfor det ikke er et sikkert diagnostisk tegn. Hos traumepatienter er pleurale adhærancer så sjældent forekommende, at man, såfremt patienten ikke er intuberet eller har apnø, kan anse manglende lung sliding som værende diagnostisk for pneumothorax.
3) Fund der er diagnostiske for pneumothorax
Ved pneumothorax er pleura vicerale ofte stedvis fortsat i kontakt med pleura parietale. I disse områder ses bevaret lung sliding. Ved respiration vil områderne med kontakt imellem pleurabladene forflytte sig. Med ultralyd kan man direkte visualisere dette skift fra manglende kontakt til kontakt imellem pleurabladene. Der ses et karakteristisk "pneumothoraxmønster" (ingen lung sliding) der skifter til et "ikke-pneumothoraxmønster" (B-linjer, lung sliding). Overgangspunkt kaldes lung point og anses som værende diagnostisk for pneumothorax.
Er der tegn på pleuraeffusion?
Pleuraeffusion kan med FLUS erkendes som en hypoekkoisk bræmme lokaliseret imellem de to pleurablade.
Ved en simpel effusion er der tale om frit flydende pleuravæske uden tilstedeværelse af septae. Ved en kompleks effusion kan effusionen enten være lokaliseret med omkringliggende adhærencedannelse og/eller der kan være septaedannelse i selve effusionen. Med brug af UL kan man ved brug af forskellige formler kvantificere volumen af effusionen, men den kliniske kontekst er altafgørende i forhold til om der skal foretages thorakocentese eller ej. Som regel kan man anvende simpel "eye-balling" hvor undersøgeren rent visuelt kvantificerer ansamlingen (minimal/moderat/massiv). Ved diagnostisk uafklaret pleuraeffusion eller ved mistanke om parapneumonisk effusion/empyem bør man altid foretage akut UL vejledt diagnostisk punktur, da man ikke sikkert kan differentiere mellem disse tilstande ud fra FLUS fund.
Fokuseret lungeultralydskanning (FLUS) er en simpel, hurtig og sikker metode til diagnostik af pneumothorax, fri væske i pleurahulerne og interstitielt syndrom (f.eks. lungeødem).
Under vejledning af ultralyd kan man anlægge perifere venøse kathetre, centrale vene kathetre, tage blodprøver eller a-gas og anlægge arteriekatetre. Ved at anvende ultralyd i forhold til konventionel teknik ved vaskulær adgang kan der opnås en signifikant højere succesrate. Der findes forskellige teknikker og i følgende gennemgås out of plane teknikken, som er nemmest at lære.
Karret som er mål for proceduren visualiseres i tværsnit – på engelsk kaldet short axis - midt i billedet på scanneren. Kanylen indføres perpendikulært til skanneplanet. Det er derfor teknikken kaldes out of plane. Kanylen kan kun visualiseres idet den bryder skanneplanet. Hvis man nøjes med at placere transduceren over et kar og anlægger kateter eller kanyle efter denne visualisering af karret kaldes det ”static technique”.
Out of plane teknikken suppleres med at spidsen af kanylen dynamisk følges under hele proceduren. Det er det, der kaldes ”tip-tracking” eller ”dynamic needle tip positioning”. Det går ud på, at man dynamisk bevæger ultralydstransduceren væk fra kanylen hver gang kanylen træder ind i billedet. Herefter føres kanylen frem til den igen træder ind i billedet. Dette gentages under hele proceduren. På den måde følger man spidsen af kanylen og man kan styre spidsen hen mod en ønsket position.
I amerikansk litteratur beskrives ”target sign” som en konfirmation af at nålespidsen er placeret midt i karret. Dette ses når spidsen af kanylen kommer ind i billedet og midt i karret, så det ligner en skydeskive. Vi anbefaler at føre kanylen så langt ind i karret som muligt - under dynamisk ultralydsvejledning.
Hold øjnene på skærmen. Det er vigtigt at når man først er i gang, ellers kan man miste kanylens placering af syne.
Brug en længere kanyle end normalt. Ved anlæggelse af ultralydsvejledt perifert vene kateter er der ofte længere fra overfladen og ned til det kar som visualiseres på ultralyd. Derved bruger man meget af katetrets længde på at gå gennem subcutis og andet. Det er vigtigt at katetret har en betydelig del inde i karret, så det ikke bliver trukket ud af karret ved bevægelser af huden.
Hold transduceren vinkelret på kanylen. Hvis transducerens lydbølger ikke går vinkleret ind på den blanke overflade på kanylen kommer meget få eller ingen lydbølger tilbage til transduceren og ultralydsapparatet kan ikke danne et billede af kanylen.
Kig efter spidsen. De fleste kanyler er mest ekkogene ved det lidt ru skær. Hvis kanylen ikke kan visualiseres kan man forsøge at bevæge transduceren lidt frem og tilbage henover hvor man tror kanylens spids befinder sig. Man kan også prøve at bevæge kanylen lidt mens man holder øje med om vævet bevæger sig.
Vær tålmodig. Der skal små bevægelser til at styre kanyle og transducer og ramme et lille mål. Med tålmodighed kan du blive mester til de forskellige teknikker og i mange tilfælde anlægge vaskulær adgang i første forsøg – selv i vanskelige situationer. Det er mindre ubehageligt at blive stukket en tålmodig gang frem for to hurtige.
Under vejledning af ultralyd kan man anlægge perifere venøse kathetre, centrale vene kathetre, tage blodprøver eller a-gas og anlægge arteriekatetre.
Fokuseret ultralydskanning af de dybe vener i benene er en simpel, hurtig og sikker metode til diagnostik af dyb venetrombose i benene. Undersøgelsesmetoden benævnes 2-punkts UL skanning af de dybe vener, da man ved skanningen af de dybe vener i benet udelukkende skanner i to områder af de dybe vene system, nemlig i et område omkring v. femoralis og i et område omkring v. poplitea. Dette er i modsætning til en komplet UL skanning af de dybe vener hvor hele det dybe venesystem gennemskannes inklusiv de dybe vener på crus.
Til undersøgelsen anvendes en lineær højfrekvent probe. En lavfrekvent abdominal probe kan bruges som alternativ hos svært overvægtige personer hvor der ikke kan opnås indblik til venen med en lineær højfrekvent probe.
Ved 2-punkts UL skanning af de dybe vener skannes to områder af de dybe vene system, nemlig i et område omkring v. femoralis og i et område omkring v. poplitea:
De to områder skannes systematisk fra den proximale del af området til den distale del af området. Thromber er ofte placeret ved venernes delingssteder, hvorfor man ved skanningen skal være særligt opmærksom disse steder.
2-punkts UL skanning af de dybe vener foretages som en fokuseret undersøgelse hvor klinikeren søger at få svar på følgende 2 ja/nej spørgsmål:
- Er der synlig thrombe i de dybe vener?
- Kan venen frit komprimeres?
Nedenfor beskrives hvordan hvert spørgsmål søges besvaret.
Er der synlig thrombe i de dybe vener?
En synlig thrombe vil kunne erkendes som en lettere hyperekkoisk (grå) struktur inde i lumen af venen.
Fejlkilder kan bl.a. være veneklapper og et langsomt blod flow som medfører at blodet fremtræder mere hyperekkoisk end normalt ("smog").
Kan venen frit komprimeres?
Såfremt der ikke er en synlig thrombe i venen trykker man transduceren lodret ned på venen og kontrollerer om venen kan komprimeres helt. Ofte skal der kun et let tryk til for at komprimere venen. Som reference kan man anvende den ledsagende arterie som ikke må kunne komprimeres uden at venen også komprimeres. Hvis venen ikke kan komprimeres er det foreneligt med tilstedeværelsen af en dyb thrombe i venen. Vigtige fejlkilder er bl.a. tidl. DVT, thrombophlebitis og intravenøst stofmisbrug (som dog oftest er overfladiske vener), da disse kan medføre at venen bliver stiv og ikke kan komprimeres. Kan venen ikke komprimeres hos disse patienter, bør der foretages regelret UL skanning af de dybe vener af en radiolog.
Alle kliniske UL, hvor der diagnosticeres DVT ved ligamentum inguinale skal ALTID kontrolskannes af en radiolog for at udelukke trombemasse kranielt for ligamentum inguinale.
Fokuseret ultralydskanning af de dybe vener i benene er en simpel, hurtig og sikker metode til diagnostik af dyb vene trombose i benene.
Denne app indeholder gennemgang af en række standardiserede ultralydsprotokoller, der kan udføres i forbindelse med undersøgelsen af den akutte patient til besvarelse af binære kliniske spørgsmål. App'en er blevet udviklet i et samarbejde mellem Københavns Universitet, Syddansk Universitet og Aarhus Universitet. Projektgruppen repræsenterer læger fra forskellige specialer og har alle beskæftiget sig med undervisning og forskning i klinisk ultralyd.
App'en er produceret på Center for Klinisk Uddannelse, Rigshospitalet med økonomisk støtte fra Undervisningskvalitetspuljen (Region Hovedstaden/KU). Ultralydsapparaterne er udlånt af GE Healthcare og BK Medical, uden indflydelse på app'ens indhold. Vi har derfor ingen interessekonflikter, fraset at vi er ultralydsnørder :)
Tobias Todsen
Intro: Kim Thestrup Foss og Ebbe Lahn Bessmann
FATE: Rasmus Aagaard og Morten Thingemann Bøtker
eFAST, FLUS og DVT: Christian Laursen og Ole Graumann
Vaskulær adgang: Jesper Weile
Yousif Subhi
Intro og Vaskulær adgang: Kim Thestrup Foss
FATE parasternal: Iben Vind
eFAST, FLUS, DVT og FATE: Tobias Todsen
Philip Nilsson
Liv Dyre, Laila Seidelin, Sif Helene Arnold, Andreas Kohl
Kim Thestrup Foss, læge, kimtfoss@gmail.com
Yousif Subhi, læge, PhD stud, ysubhi@gmail.com
Rasmus Aagaard, læge, PhD-stud., rasmus.s.aagaard@gmail.com
Ebbe Lahn Bessmann, læge, ebbebessmann@gmail.com
Morten Thingemann Bøtker, læge, PhD-stud., morten.boetker@aarhus.rm.dk
Ole Graumann, speciallæge i radiologi, PhD, olegraumann@dadlnet.dk
Christian Laursen, læge, PhD, fissirul_lohmand@hotmail.com
Philip Nilsson, stud.med., p.m.nilsson@gmail.com
Jesper Weile, læge, PhD-stud., jesper.weile@gmail.com
Tobias Todsen, læge, tobiastodsen@gmail.com
Ultralydapparater har mange forskellige udformninger men består alle overordnet set af tre dele: Ultralydsapparatet, transducerledningen og transduceren. Transducertypen afhænger af undersøgelsens formål, de meste anvendte er:
• Lineær transducer ved superficielle strukturer
• Konveks transducer ved behov for at skanne i dybden med stort overblik
• Sektor transducer ved hjerteskanning
• Transrektal/vaginal transducer ved skanning via rectum/vagina.
Transducerne operere indenfor forskellige frekvensintervaller; en højfrekvent transducer har en høj opløsning i overfladen, men kan ikke lave billeder i dybden. Derfor benyttes en lavfrekvent transducer til billeder i dybden.
Når man har lokaliseret den struktur man ønsker at undersøge, skal billedet optimeres. Dette kan gøres ved hjælp af:
• Patienten: Ændring i kroppens lejring, stilling eller patientens vejtrækning (vedholdt inspiration/ekspiration)Afhængigt af producent har ultralydsapparatets funktioner forskellige placeringer og navne. Nedenstående er eksempler på de basale funktioner.
Preset: Forudbestemte indstillinger til en given undersøgelsestype. De fleste apparater har en "optimerings-" eller "reset" knap så billedet automatisk bliver bedre/nulstilles.
Dybde: Dybden bruges til at justere hvor "dybt" billedet skal være, dvs. hvor langt væk fra transduceren man vil se. Start med stor dybde for at få overblik, hvorefter dybden kan mindskes så de relevante strukturer fremstår størst og mest tydeligt på skærmen.
Fokus: Fokus benyttes til at optimere billedets opløsning i en definerbar dybde. Der kan benyttes et el. flere fokuspunkter. Fokuspunkter skal altid være i niveau med eller umiddelbart under den struktur man ønsker at undersøge.
Gain: Gain er ultralydsapparatets forstærkning af det indkomne signal, des mere man skruer op, des lysere bliver billedet. Gain skal i udgangspunktet indstilles således, at der er god kontrast mellem strukturerne uden der kommer skinnende hvide områder.
Color Doppler anvendes til at vurdere om der er flow i en struktur og siger samtidig noget om flowets retning. Rød farve viser flow mod transduceren og blå viser flow væk fra transduceren. Spektral Doppler benyttes til at måle flowhastigheden i et lille område, hvilket kan anvendes til beregning af andre variable bl.a. ved ekkokardiografi og flowmålinger i karsystemet.
Ultralydbilledet på skærmen afspejler ikke altid virkeligheden, der kan nogle gange være tale om ultralydsartefakter. Artefakter afhænger af undersøgelsestypen, men de hyppigste gennemgås herunder:
Slagskygge
Hvis en struktur reflekterer eller absorberer samtlige lydimpulser, vil der ikke kunne genereres ekkoer under strukturen, hvilket ses som sort akustisk skygge (slagskygge). Slagskygge kan fx ses bag knogler.
Kantskygge
Når en lydimpuls rammer en glat, velafgrænset overflade tangentielt bliver den afbøjet og mister den tilrænkte retning. Da lydimpulsen dermed aldrig når det tiltænkte område, vil der herfra ikke genereres ekkoer, hvormed området ses som en sort akustisk skygge i dybden. Fænomenet ses eksempelvis ved kanterne af cyster, galdeblæren, urinblæren, nyrer samt prostata.
Enhancement (forstærkning)
Områder bag væskefyldte strukturer ses lysere på skærmen end forventet. Dette skyldes, at ultralydimpulsen mister mindre energi under rejsen gennem væske end ellers, hvormed ekkoerne fra dybden under væsken bliver kraftigere (lysere). Enhancement kan ses under galdeblæren, blæren og cyster.
Når man skal beskrive sine fund, skal man først og fremmest overveje hvem man skal beskrive det overfor.
Overfor patienten: Gør undersøgelsen færdig, lad patienten komme op og få tøj på igen. Oftest kan det være en god ide at gennemse sine UL-billeder og -klip inden der laves en konklusion. Hvis man vælger at oplyse patienten om sine fund skal det altid være i lægmandstermer.
Notat i journalen: Oplys kompetenceniveau og typen af klinisk UL-undersøgelse. Skriv kort indikation for undersøgelsen, en kort og præcis beskrivelse samt konklusion.
Klinisk ultralydskanning (Point of Care Ultralyd, PoC UL/POCUS) er en fokuseret undersøgelse, hvor enkelte problemstillinger undersøges, hvilket skal afspejles i en kort beskrivelse. Ved tvivl om undersøgelsens fund, skal der altid foretages en supplerende specialistultralydskanning.
Eksempel: "eFAST udført af Kirurgisk BV, afdelingslæge: Indikation: Multitraume. Beskrivelse: Ingen pneumothorax. Ingen fri væske i perikardiet, pleura eller peritoneum".
Specialistultralydsskanning udføres typisk af en radiolog eller kardiolog. Mens en klinisk ultralyd af galdeblæren kun ser efter galdesten og måler galdeblærevæggen, så foretager radiologen en detaljeret skanning af hele leveren, galdevejene og typisk også pancreas.
Medicinsk ultralyd er lydbølger med en frekvens på 1-20 MHz. Transduceren genererer ultralydsbølger ved at omdanne elektrisk energi til ultralyd. De udsendte lydimpulser bevæger sig i en lige linje fra transduceren ned i vævet. Når lydimpulsen i vævet møder en grænseflade med en modstandsændring for ultralydens udbredelse, vil en del af lydimpulsen reflekteres tilbage til transduceren som et ultralydsekko. I transduceren omdannes de reflekterede lydbølger atter til elektriske impulser der sendes ind i ultralydsapparatet. På skærmen præsenteres ultralydsekkoerne som pixels i en gråtoneskala der afspejler ekkoets intensitet – des større ændringer i modstand, des lysere/hvidere på gråtoneskalaen og omvendt. Et homogent område uden ændringer i modstanden fremstår dermed sort på skærmen (ekkotomt), eksempelvis væske i galdeblæren, blod i et kar el. væske i en cyste. Knogle og luft har derimod en helt anden modstand for ultralydsbølgen end de øvrige væv, hvorfor overgange mellem knogle/luft og andet væv vil generere et kraftigt ekko og således fremstå helt hvidt på skærmen (ekkorigt). Det er med konventionel ultralyd ikke muligt at skanne igennem luft eller knogle. Korrekt udført medicinsk ultralyd udgør ikke nogen kendt risiko for patienten, idet den afsatte energi i vævet er meget lille.
